청소년 동반자 사업 대상자 의뢰서

접수번호:	접수자:( )

의뢰처	기 관 명		담 당 자 (성명)
	주 소
	전화번호		핸드폰
대상자 기본정보	성 명		생년월일
	나이/성별		연락처	(본인) (보호자)
	학교/학년		약 복용 여부	□ 예 (복용약: ) □ 아니오
	주 소
	기 타	※ 내담자 동의여부/ 상담 가능 회기 / 이전 상담 경험 (시기, 기관) / 가족 사항 및 성장 배경 / 경제적 수준 등 기재해주세요.
의뢰사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의유무 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년 동반자 사업 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 : (서명)

부산광역시사상구청소년상담복지센터